(산업재해보상보험 2)중증요양상태등급의 판정 및 조정

중증요양상태등급의 판정

◈중증요양상태등급 기준◈

● 상병보상연금을 지급하기 위한 중증요양상태등급 기준은 다음과 같습니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제65조제1항 및 별표 8).

중증요양상태등급 기준

◈ 중증요양상태등급 판정에 대한 세부 기준 ◈

●  중증요양상태등급 판정에 관한 세부기준은 신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준에 따릅니다(「산업재해보상보험법 시행규칙」 제53조 전단 및 별표 5).

◈ 중증요양상태등급의 적용시기  ◈

●  위의 중증요양상태등급 기준에 따른 중증요양상태등급은 의사의 진단서가 발급된 날부터 적용합니다(「산업재해보상보험법 시행규칙」 제52조 본문).

●  다만, 중증요양상태가 발생하거나 변동된 날을 명백히 알 수 있는 경우에는 중증요양상태가 발생하거나 변동된 날부터 적용합니다(「산업재해보상보험법 시행규칙」 제52조 단서).

 

▶근로복지공단은 중증요양상태가 발생하거나 변동된 날을 명백히 알 수 있는 날 이후에도 휴업급여 또는 종전의 중증요양상태등급에 따른 상병보상연금을 받은 것으로 확인되면 다음의 구분에 따라 상병보상연금을 지급합니다[「보상업무처리규정」(근로복지공단 규정 제1382호, 2023. 7. 5. 발령, 2023. 7. 1.시행) 제40조제9항].

     √ 중증요양상태가 발생된 날을 명백히 알 수 있는 날 이후에도 휴업급여를 받은 경우: 중증요양상태가 발생한 날부터           중증요양상태등급을 적용하여 상병보상연금을 지급(이 경우 이미 지급한 휴업급여액과 상병보상연금의 차액을 지급          함)

     √ 중증요양상태가 변동된 날을 명백히 알 수 있는 날 이후에도 종전의 중증요양상태등급에 따른 상병보상연금을 받은          경우: 중증요양상태가 변동된 날부터 변동된 중증요양상태등급을 적용하여 상병보상연금을 지급(이 경우 중증요양상         태등급 변동에 따른 상병보상연금액을 정산하여 지급 함)

● 요양을 시작한 지 2년이 지났으나 중증요양상태의 변동이 심하여 위의 중증요양상태등급 적용시기(의사의 진단서가 발급된 날 또는 중증요양상태가 발생하거나 변동된 날)에 중증요양상태등급을 판정하기 곤란한 경우에는 과거 6개월간의 중증요양상태상태를 종합하여 판정합니다(「산업재해보상보험법 시행규칙」 제53조 후단).

중증요양상태등급의 조정 

◈ 중증요양상태등급의 조정  ◈

● 중증요양상태등급 기준에 해당하는 장해가 둘 이상 있는 경우에는 그 중 심한 중증요양상태에 해당하는 중증요양상태등급을 그 근로자의 중증요양상태등급으로 하되, 제13급 이상의 중증요양상태가 둘 이상 있는 경우에는 다음의 구분에 따라 조정된 중증요양상태등급을 그 근로자의 중증요양상태등급으로 합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제53조제2항 본문 및 제65조제2항)

 

     ▶제5급 이상에 해당하는 중증요양상태가 둘 이상 있는 경우에는 3개 등급 상향 조정

 

     ▶ 제8급 이상에 해당하는 중증요양상태가 둘 이상 있는 경우에는 2개 등급 상향 조정

 

     ▶ 제13급 이상에 해당하는 중증요양상태가 둘 이상 있는 경우에는 1개 등급 상향 조정

 

●  다만, 조정의 결과 산술적으로 제1급을 초과하게 되는 경우에는 제1급을 그 근로자의 중증요양상태등급으로 하고, 그 중증요양상태의 정도가 조정된 등급에 규정된 다른 중증요양상태의 정도에 비하여 명백히 낮다고 인정되는 경우에는 조정된 등급보다 1개 등급 낮은 등급을 그 근로자의 장해등급으로 합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제53조제2항 단서 및 제65조제2항).

 

●  중증요양상태등급을 조정하는 경우 중증요양상태등급 제1급부터 제3급까지는 중증요양상태등급 기준에 따라 중증요양상태등급을 판단하여 조정하고, 중증요양상태등급 제4급부터 제14급까지는 제4급부터 제14급까지의 장해등급을 각각 해당하는 등급의 중증요양상태등급으로 보아 중증요양상태등급을 판단하여 조정합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제65조제2항 및 별표 6, 별표 8).

 

◈ 새로운 업무상 부상 또는 질병으로 정도가 심해진 중증요양상태등급의 조정 ◈

●  기존의 중증요양상태가 새로운 업무상 부상 또는 질병으로 정도가 심해진 경우에 심해진 중증요양상태등급에 대한 상병보상연금의 산정은 심해진 중증요양상태등급에 해당하는 상병보상연금의 지급일수에서 기존의 중증요양상태등급에 해당하는 상병보상연금의 지급일수를 뺀 일수에 연금 지급 당시의 평균임금을 곱하여 산정한 금액으로 합니다(「산업재해보상보험법 시행령」 제65조제3항).